보험금 청구 관련 면책사유 및 소멸시효

보험금 청구권자의 보험금 청구와 관련한 법률 요건 및 이를 저지하기 위한 보험회사의 면책사유 및 소멸시효에 대하여 본다.

보험금 청구 요건

「보험기간」보험자의 책임 존속기간. 중에 「보험사고」어떤 사실의 발생을 조건으로 보험금의 지급을 약정한 경우, 해당 조건에 해당하는 불확정적인 사고. Risk Covered 가 발생하는 경우, 보험회사는 보험금 청구권자로서 인보험의 경우 「보험수익자」보험사고 발생시에 보험금지급청구권을 갖는 자. Beneficiary., 손해보험의 경우 「피보험자」①손해보험에서, 보험사고가 발생함으로써 손해를 입는 자로서 보험금 청구권을 갖는 자, ②인보험에서, 보험사고(사망, 상해, 질병)가 발생하는 객체. Insured.에게 보험금을 지급하여야 한다. 다만, 이와 같은 경우에도 아래에서 보는 면책사유에 해당하는 사실이 있거나, 소멸시효가 완성되었다면 보험회사는 이를 주장하여 보험금 청구에 응하지 않을 수 있다.

보험회사는 보험금 청구 요건이 모두 충족되면, 보험회사는 보험금액의 지급에 관하여 (i) 약정기간이 있는 경우에는 그 기간 내에 보험금액을 지급하여야 하고, (ii) 약정기간이 없는 경우에는 보험계약자 등의 보험사고 발생에 관한 통지를 받은 후 지체 없이 지급할 보험금액을 정하고, 그 정하여진 날부터 10일 내에 피보험자 또는 보험수익자에게 보험금액을 지급하여야 한다(상법 제658조).

면책사유

의의

보험사고가 발생하더라도 일정한 사유가 있는 경우 보험회사가 보험금을 지급하지 않을 수 있는데, 그와 같은 사유를 면책사유라고 한다. 이는 보험사고 발생을 전제로 하는 개념으로서, 보험사고 범위를 객관적으로 축소하여 정하기 위한 담보배제사유와는 구별된다. 즉, 담보배제사유에 해당하는 위험은 당사자간에 보험회사가 인수하지 않기로 한 위험으로서, 불이익 변경금지원칙(상법 제663조)이 원칙적으로 적용되지 않는 것으로 해석된다.

담보배제사유에 해당하는 예로 자동차보험상 가족한정특약 등을 들 수 있다. 즉, 가족 이외의 자가 자동차를 운전하여 사고가 발생한 경우, 보험회사는 보험금 지급책임이 없고, 이와 관련하여 가족 이외의 자가 운전한 사실과 사고발생 사실 사이에 인과관계가 있는지 여부도 따로 판단할 필요가 없다.

다만, 실제에 있어 담보배제사유와 면책사유의 구별이 모든 경우에 명확한 것은 아니어서, 그와 같은 경우 법적 해석을 요한다.

법정 면책사유

인위적 보험사고

보험사고가 「보험계약자」보험계약의 한쪽의 당사자로서, 자기 이름으로 보험계약의 청약을 하는 자. Policy Holder. 또는 피보험자나 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 인하여 생긴 때에는 보험회사는 보험금액을 지급할 책임이 없다(상법 제659조).

단, 생명보험, 상해보험 및 질병보험과 같은 인보험의 경우에는, 위와 같은 면책 범위가 축소 적용된다. 즉, 인보험에 있어서는 보험사고가 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 중대한 과실로 인하여 발생한 경우에도 보험회사가 보험금을 지급할 책임이 있다(상법 제732조의2, 제739조, 제739조의3)

다만, 고의로 발생한 보험사고의 경우에도 일정한 경우 예외가 인정되어, 보험회사의 보험금 지급의무가 인정되는 경우가 있는데, (i) 보증보험의 경우 실질이 보증에 해당하므로 원칙적으로 상법 제659조의 적용이 배제되고, (ii) 자동차보험의 경우 손해가 고의로 야기되더라도, 피해자가 보험회사에게 직접청구권을 행사할 수 있으며, (iii) 생명보험표준약관상 보험회사의 책임이 개시되는 시점으로부터 2년이 경과한 이후에는 자살에 대해서도 보험회사가 보상책임을 지는 것으로 규정한다.

참고 판례 : 대법원 1995. 7. 14. 선고 94다10511 판결

전쟁 등에 대한 면책사유

보험사고가 전쟁 기타의 변란으로 인하여 생긴 때에는 당사자간에 다른 약정이 없으면 보험회사는 보험금액을 지급할 책임이 없다(상법 제660조).

판례는 프로야구 경기장에서 1000여명의 관중들이 야구팀 버스에 돌과 빈병 등을 던지는 등의 폭력사태가 그 경위와 장소 및 폭력행사의 정도 등에 비추어 면책사유에 규정된 “소요”에 해당하는 것으로 보기 어렵다면서, “소요”라 함은 폭동에는 이르지 아니하나 한 지방에서의 공공의 평화 내지 평온을 해할 정도로 다수의 군중이 집합하여 폭행, 협박 또는 손괴 등 폭력을 행사하는 상태를 말한다고 판시한 바 있다. 이와 같이 판례는 상법 제660조를 엄격하게 해석하여, 실제로는 해당 규정에 따른 보험회사의 면책을 거의 인정하고 있지 않는 것으로 보인다.

참고 판례 : 대법원 1991. 11. 26. 선고 91다18682 판결

약정 면책사유

위에서 본 사유 이외에도 당사자들이 합의한 바에 따라 별도의 약정 면책사유를 둘 수 있다. 그러나 이 경우에도, 불이익 변경금지원칙(제663조)가 적용되며, 약관해석의 원칙인 작성자 불이익의 원칙이 적용되어 효력 유지적 축소해석이 이루어지는 경우가 많다.

판례는, 망인의 자살에 대하여 망인의 유족이 보험회사를 상대로 보험금의 지급을 구하는 사건에서, “사망을 보험사고로 하는 보험계약에서 자살을 보험자의 면책사유로 규정하고 있는 경우에도 피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생하게 한 경우까지 포함하는 것은 아니므로, 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생하게 한 직접적인 원인행위가 외래의 요인에 의한 것이라면, 그 사망은 피보험자의 고의에 의하지 않은 우발적인 사고로서 보험사고인 사망에 해당할 수 있다.”고 판시하면서,  “망인이 자살 전부터 상세불명의 우울병 에피소드 등 진단을 받은 적이 있고 그동안 여러 차례 자살을 시도한 이력이 있는 점, 망인이 정신과 상담 과정에서 정신적 어려움 등으로 인하여 죽음을 생각하는 언행을 반복한 점, 망인의 사망 직전 동거인이 사망하여 그로 인하여 망인의 증상이 갑자기 악화되었을 가능성을 배제할 수 없는 점 등에 비추어 보면, 망인이 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살에 이른 것으로 판단할 여지가 크다”고 판시한 바 있다

참고 판례: 대법원 2024. 7. 25. 선고 2024다230329 판결

예시 – 화재보험표준약관

제4조(보상하지 않는 손해) 회사는 아래의 사유로 인한 손해는 보상하여 드리지 않습니다.

 1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 법정대리인의 고의 또는 중대한 과실

 2. 화재가 발생했을 때 생긴 도난 또는 분실로 생긴 손해

 3. 보험의 목적의 발효, 자연발열, 자연발화로 생긴 손해. 그러나, 자연발열 또는 자연발화로 연소된 다른 보험의 목적에 생긴 손해는 보상하여 드립니다.

 4. 화재에 기인되지 않는 수도관, 수관 또는 수압기 등의 파열로 생긴 손해

 5. 발전기, 여자기(정류기 포함), 변류기, 변압기, 전압조정기, 축전기, 개폐기, 차단기, 피뢰기, 배전반 및 그 밖의 전기기기 또는 장치의 전기적 사고로 생긴 손해. 그러나 그 결과로 생긴 화재손해는 보상하여 드립니다.

 6. 원인의 직접, 간접을 묻지 않고 지진, 분화 또는 전쟁, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 노동쟁의, 기타 이들과 유사한 사태로 생긴 화재 및 연소 또는 그 밖의 손해

 7. 핵연료물질 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질의 방사성, 폭발성 그 밖의 유해한 특성 또는 이들의 특성에 의한 사고로 인한 손해

 8. 위 제7호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염으로 인한 손해

 9. 국가 및 지방자치단체의 명령에 의한 재산의 소각 및 이와 유사한 손해

【핵연료물질】사용된 연료를 포함합니다. 【핵연료물질에 의하여 오염된 물질】원자핵 분열 생성물을 포함합니다.

관련 글 : 화재보험표준약관 분석

보험금 청구권의 소멸시효

보험금 청구권은 3년간 행사하지 않으면 시효의 완성으로 소멸한다. 판례는 해당 시효 기산점과 관련하여, 원칙적으로 보험사고가 발생한 때를 기준으로 판단하고 있다. 다만, 아래에서 보는 예외가 적용된다.

보험사고의 발생이 객관적으로 불확실한 경우

보험사고가 발생한 것인지 여부가 객관적으로 분명하지 아니하여 보험금 청구권자가 과실 없이 보험사고의 발생을 알 수 없었던 때에는 보험사고의 발생을 알았거나 알 수 있을 때로부터 시효가 진행한다.

판례는 “보험사고가 발생한 것인지의 여부가 객관적으로 분명하지 아니하여 보험금액청구권자가 과실 없이 보험사고의 발생을 알 수 없었던 경우에도 보험사고가 발생한 때로부터 보험금액청구권의 소멸시효가 진행한다고 해석하는 것은, 보험금액청구권자에게 너무 가혹하여 사회정의와 형평의 이념에 반할 뿐만 아니라 소멸시효 제도의 존재이유에 부합된다고 볼 수도 없으므로, 이와 같이 객관적으로 보아 보험사고가 발생한 사실을 확인할 수 없는 사정이 있는 경우에는, 보험금액청구권자가 보험사고의 발생을 알았거나 알 수 있었던 때로부터 보험금액청구권의 소멸시효가 진행한다”고 판시한 바 있다.

참고 판례 : 대법원 1993. 7. 13. 선고 92다39822 판결

책임보험의 경우

책임보험의 경우, 피보험자가 제3자에 대하여 변제, 승인, 화해 또는 재판으로 인하여 채무가 확정된 때에는 지체 없이 보험회사에게 그 통지를 발송하여야 하고, 보험회사는 특별한 기간의 약정이 없으면 해당 통지를 받은 날로부터 10일 내에 보험금액을 지급하여야 한다(상법 제732조 제1항 및 제2항).

판례는 위 조항을 고려하여, “약관에서 책임보험의 보험금청구권의 발생시기나 발생요건에 관하여 달리 정한 경우 등 특별한 다른 사정이 없는 한 원칙적으로 책임보험의 보험금청구권의 소멸시효는 피보험자의 제3자에 대한 법률상의 손해배상책임이 상법 제723조 제1항이 정하고 있는 변제, 승인, 화해 또는 재판의 방법 등에 의하여 확정됨으로써 그 보험금청구권을 행사할 수 있는 때로부터 진행된다”고 판시한 바 있다.

참고 판례 : 대법원 2002. 9. 6. 선고 2002다30206 판결